WEB問診表 WEB問診表より適切にお話を伺うため、現在の症状や生活への影響についてご記入ください。答えにくい項目は、無理に回答しなくて構いません。所要時間の目安は約5～8分です。 1．基本情報 ふりがな お名前必須 生年月日 性別 男性 女性 その他 年齢 住所 携帯番号必須 - - メールアドレス 職業 身長（cm） 体重（kg） 家族構成 大切な人・大切にしたいこと 2．現在の症状 痛いところ・症状のあるところ（複数選択可） 頭 首 肩 背中 腰 お尻 股関節 腕・手 太もも ひざ すね・ふくらはぎ 足・足裏 その他 本日はどうされましたか？ いつからですか？ 原因やきっかけ、過去の外傷歴はありますか？ ほかに症状や気になることはありますか？ 最近いつが一番つらかったですか？ 今日 きのう 2～3日前 1週間くらい前 その他 良くなるまで、どのくらいかかると思いますか？ 1日 1週間 1か月 半年 分からない その他 3．症状の経過と治療について 今回の症状で行った治療や対処はありますか？ 病院・整骨院・整体院、湿布、薬、ストレッチなど 原因や良くなる見込みについて、医療従事者から説明を受けましたか？ 受けた 受けていない 現在服用中のお薬はありますか？ はい いいえ 薬の名前 4．過去のお体への負担・お怪我の履歴 交通事故や強い衝撃を受けた経験（むち打ち・転倒・打撲など）これまでにかかった大きな病気や手術、持病お仕事や日常での酷使（立ちっぱなし、重いものの持ち運び、過剰なストレスなど） ① 幼少期から小学生 ② 中学・高校・大学まで ③ 20〜40歳 ④ 40〜60歳 ⑤ 60代以降 5．通院と当院について 通院できる頻度 毎日 週3～4回 週1～2回 その他・相談したい 当院を知ったきっかけ（複数選択可） 紹介 ホームページ 看板 チラシ ウーマンライフ その他 ご紹介者のお名前 ホームページで検索した言葉 検索サイト・使用端末 Google Yahoo! その他 スマートフォン パソコン 6．生活への影響 当てはまる項目から、話せる範囲でご記入ください。 ① 仕事への影響 困る場面、できなくなった仕事、休業・勤務時間・収入への不安など ② 家事への影響 特につらい家事、家族に任せていること、家庭生活への影響など ③ 将来の身体や介助への不安 歩けなくなる不安、身の回りのこと、守りたい身体の機能など ④ 趣味・部活・外出への影響 控えていること、続けられない動作、気持ちや人間関係への影響など ⑤ ご家族への負担 手伝ってもらっていること、介助・家事・金銭面の負担など このまま症状が続いたとき、一番困ること・絶対に避けたいことは何ですか？ 7．症状が楽になった先で取り戻したい生活 症状が気にならなくなったら、何をしたいですか？ それができるようになると、毎日の生活やご家族との時間はどう変わりますか？ 仕事・家事・趣味などで、もう一度できるようになりたいことは何ですか？ 身体や気持ちは、どのように変わっていたいですか？ いつ頃までに、その状態になれたら理想ですか？ 8．施術計画・セルフケアについて 相談した施術計画に沿って通院できますか？ はい いいえ 相談したい 身体と健康のメンテナンスのため、月1万円程度の費用を用意できますか？ はい いいえ 相談したい お願いする運動やセルフケアに取り組めますか？ はい いいえ 相談したい 症状が楽になった後も、再発予防のメンテナンスを希望しますか？ はい いいえ 検討したい 9．個人情報の取り扱い 入力された内容は、問診・連絡・施術計画の検討のために使用します。 個人情報の取り扱いに同意します 問診表を送信する
